Eetvoor2 – Screening voedingsintake tijdens zwangerschap

Algemeen

Specifieke dieetwensen

Ik eet vegetarisch

Ik eet veganistisch

Ik eet koolhydraatarm

Ik vermijd gluten/koemelk zonder allergie/intolerantie

Ik heb een voedselallergie/intolerantie (coeliakie, lactosevrij, sojavrij etc)

Niet van toepassing

Maak een keuze.

Ik suppleer:

Multivitamine algemeen

Multivitamine speciaal voor zwangeren

Calcium

Ijzer

Jodium

Magnesium

Geen

Vitamine D

Foliumzuur

Maak een keuze.

Heb je een gezond BMI?

Vul je gewicht in van vóór de zwangerschap.

Ja; tussen de 18,5 -25 kg/m2

Nee; mijn BMI is te laag. (<18.5 kg/m2)

Nee; mijn BMI is verhoogd ( 25 - 30 kg/m2)

Nee; mijn BMI is te hoog (>30 kg/m2)

Maak een keuze.

Hoelang ben je momenteel zwanger?

0-10 weken

10-20 weken

20-30 weken

>30 weken

Maak een keuze.

Ontbijt

Wit brood

Volkoren brood

Bruin brood

Muesli

Cruesli

Yoghurt met fruit

Havermout/Brinta

Anders

Maak een keuze.

Lunch

Wit brood

Cruesli

Volkoren brood/havermout/muesli

Bruin brood

Salade

Yoghurt met fruit

Anders

Maak een keuze.

Avondeten

Welke verhouding vlees/groente/zetmeelproduct komt het meest in de buurt van uw eetpatroon?

Links (>5 opscheplepels groente)

Rechts (<5 opscheplepels groente)

Maak een keuze.

Kies je meestal volkoren producten?

Nee

Maak een keuze.

Tussendoor

Hoeveel stuks fruit eet je per dag?

0-1

1-2

Maak een keuze.

Hoeveel porties zuivel eet je momenteel per dag (melk, yoghurt, kwark)?

0-1

2-3

Maak een keuze.

Welke soort zuivel kies je meestal?

Ik kies meestal naturel zuivel

Ik kies meestal zuivel met een smaakje (met of zonder suiker, daar let ik niet op)

Ik kies meestal voor zuivel met een smaakje, afkomstig uit zoetstoffen

Maak een keuze.

Eet je regelmatig (1-2x per week) vette vis (zalm, sardines, Atlantische makreel)?

Ja, ik eet bovenstaande vissen 1-2 keer per week

Nee, ik eet niet regelmatig vis

Nee, bovenstaande vissen eet ik niet regelmatig; wel andere vissoorten

Maak een keuze.

Eet je dagelijks minimaal 4 sneden brood?

Nee, niet elke dag

Ik eet (helemaal) geen brood

Ja, dagelijks 1-2 sneden

Ja, dagelijks 2-4 sneden

Ja, dagelijks 4-6 sneden

Meer dan >6 sneden per dag

Maak een keuze.

Drinken

Drink je een van deze dranken minimaal 2 keer per week? Kruis dan de onderstaande antwoorden aan.

Water

Frisdrank/limonade/sappen

Melk

Koffie met cafeïne (decafé dus uitgezonderd)

Thee met theïne

Thee zonder theïne

Light frisdrank/water met een smaakje

Thee met suiker

Maak een keuze.

Zondig je regelmatig?

Ja, ik eet regelmatig (>4x) per week) zoet beleg zoals jam, hagelslag, chocoladepasta op brood

Nee, niet met regelmaat

Ja, ik drink regelmatig(>4x) limonade/sappen/frisdrank (met suiker)

Ja, ik snoep regelmatig (dagelijks meer dan 2 koekjes/snoepjes)

Ja, ik eet regelmatig chips (>3x per week)

Ja, ik eet regelmatig gefrituurde producten (inclusief patat)

Maak een keuze.

Hoeveel kopjes koffie (met cafeïne) drink je gemiddeld per dag?

Maak een keuze.

Beweging

Beweeg je dagelijks >30 minuten op een matig intensief tempo?

Nee

Maak een keuze.

Naam:
Adres:
Telefoon:
E-mailadres:
Website:

Screening voedingsintake

Aanmelden

Invullen

Algemeen

Specifieke dieetwensen

Ik suppleer:

Heb je een gezond BMI?

Hoelang ben je momenteel zwanger?

Ontbijt

Ontbijt

Lunch

Lunch

Avondeten

Welke verhouding vlees/groente/zetmeelproduct komt het meest in de buurt van uw eetpatroon?

Kies je meestal volkoren producten?

Tussendoor

Hoeveel stuks fruit eet je per dag?

Hoeveel porties zuivel eet je momenteel per dag (melk, yoghurt, kwark)?

Welke soort zuivel kies je meestal?

Eet je regelmatig (1-2x per week) vette vis (zalm, sardines, Atlantische makreel)?

Eet je dagelijks minimaal 4 sneden brood?

Drinken

Drinken

Zondig je regelmatig?

Hoeveel kopjes koffie (met cafeïne) drink je gemiddeld per dag?

Beweging

Beweeg je dagelijks >30 minuten op een matig intensief tempo?

Advies

Neem eventueel contact op met je zorginstelling: